PEETERS ONLINE JOURNALS
Peeters Online Bibliographies
Peeters Publishers
this issue
  previous article in this issue

Document Details :

Title: Topische farmacologische behandelingen voor fissura ani
Author(s): COREMANS G
Journal: Tijdschrift voor Geneeskunde
Volume: 64    Issue: 17   Date: 2008   
Pages: 876-884
DOI: 10.2143/TVG.64.17.2000389

Abstract :
De primaire anale fissuur is een scheur in de anodermis. Ze is typisch gelegen op de middellijn die gekenmerkt is door een precaire vascularisatie. De begeleidende sfincterhypertonie bemoeilijkt verder de bloedtoevoer door compressie van de arteriolen. Ischemie leidt dan tot de typische pijn en een niet-helend ulcus. De behandeling is gericht op het opheffen van de sfincterspasmen en het bevorderen van de bloedcirculatie.
De chirurgische interne sfincterotomie geeft zeer hoge helingspercentages en een gering aantal recidieven. Een belangrijk nadeel is het aanzienlijk risico op storende fecale incontinentie.
Een alternatief voor de chirurgische sfincterotomie is de omkeerbare “farmacologische” sfincterotomie. Deze is mogelijk dankzij de vooruitgang van de kennis van de neurofysiologie van de anale sfincters. De tonus van de interne sfincter berust op intrinsieke myogene activiteit die neuraal gemoduleerd wordt. Vrijzetting van stikstofmonoxide (NO) geeft relaxatie via bèta-adrenerge en muscarinereceptoren.
De exogene nitraten, goed gekende NO-donoren in topische toepassing, bleken doeltreffend voor de pijnbehandeling. Het effect op heling is evenwel omstreden. Botulinetoxine-infiltratie in de sfincters geeft hogere helingspercentages.
Een beperking van deze behandelingen zijn de veelvuldige recidieven op termijn. Desondanks blijft de omkeerbare farmacologische sfincterotomie een aantrekkelijk alternatief voor chirurgie. Getuige hiervan de spectaculaire daling van het aantal ingrepen voor fissuren sinds de introductie ervan.





Treatment of anal fissures with topical sphincter relaxants
An anal fissure is a tear in the anoderm in the lower anal canal, typically localized on the midline which is poorly vascularized. The accompanying anal sphincter spasms further reduce blood flow by compression of the arterioles. Ischemia results in the burning pain after defecation and in an ischemic ulcer. Treatment should be aimed at improving blood flow and healing of the defect in the anoderm by overcoming spasms of the internal sphincter.
Operative sphincterotomy is very effective with high healing percentages and few recurrences. However this procedure may permanently weaken the sphincter and lead to continence impairment.
As a result of the improved understanding of the neurophysiology of the anal sphinter, the reversible “pharmacological” sphincterotomy became feasable. The basal tone of the sphincter is of myogenic origin and modulated through neural receptors. Release of NO, a neurotransmitter, results in relaxation via beta-adrenergic and muscarinic receptors.
Exogenic NO donors, such as glyceryltrinitrate (GTN) and isosorbide dinitrate (ISDN) in topical application appeared more effective than placebo in pain relief. Still, the effect on healing remains a matter of discussion. Transient headaches are frequently reported by patients receiving nitrate treatment.
Healing rates obtained after infiltration of the anal sphincters with botulinum toxine A are similar or higher than those obtained with nitrates and with fewer side effects.
As expected, recurrence rates are high after healing both with nitrates and Botox. However, recurrences may be successfully treated with a further topical treatment. Despite its high recurrence rates the introduction of the reversible “pharmacological” sphincterotomy has resulted in a spectacular reduction in the number of operations performed for anal fissure.

download article




54.81.69.220.